1质料和要领
1.1临床资料本组27例中，男10例，女17例，年岁40～85岁，均匀63岁。按Hess和Hunt分级：Ⅲ级11例，Ⅳ级16例。25例在发病12h（均匀8h）内举措脉瘤栓塞，1例在第1次出血后第5天再次出血后急诊入院栓塞；另1例在第1次出血后第40天，第3次出血后急诊入院栓塞。27例均因出血凶险水平、动脉瘤部位、不能耐受满身麻醉或开颅手术等因素而不适当行开颅手术。
1.2影像学检查全部病例经头颅CT证实有SAH，并伴有脑内血肿12例，其中血肿破入脑室5例，并恐慌阻塞脑积水2例。按Fisher分级：Ⅱ级5例,Ⅲ级10例，Ⅳ级12例。入院后急诊行全脑数字减影血管造影（DSA）。其中基底动脉顶端动脉瘤8例，前交通动脉动脉瘤5例，颈内动脉-后交通动脉动脉瘤5例，海绵窦部动脉瘤2例，大脑中动脉分叉部动脉瘤2例，椎动脉壁间动脉瘤5例。动脉瘤巨细5mm以下12例，5～10mm9例，10～20mm5例，22mm1例。瘤颈宽度在3mm以下11例，≥3mm10例，无法坚定6例。2例并发阻塞脑积水的行脑室外引流后再行脑血管造影检查及栓塞术。全组均为单发动脉瘤，动脉瘤有显着小泡的19例。
1.3治疗要领在基础麻醉或全麻下行DSA及动脉瘤栓塞术。通例行股动脉插管，以手推造影剂，先对困惑为出血源头的动脉造影。搪塞老年患者，为警备造影时血管壁硬化斑块脱落，在导管插入颈内动脉和椎动脉前，先行颈总动脉分叉部和椎动脉肇始部造影。扶引导管选用6FEnvoy（Cordis公司）或Omniguide导管（Mis公司）或Fas-Guide导管（Boston公司）。选用Track-18，Track-10（Boston公司），Prowler-14（Cordis公司）等双标志微导管和相应的微导丝。微导管导入前，为防治血管痉挛，从扶引导管注入尼卡地平0.5ml。本组采用GDC（Boston公司）作为栓塞质料。GDC的弹簧圈不能置于动脉瘤小泡处，以免动脉瘤破碎。每一根GDC熔断前行正侧位造影以确认载瘤动脉不受影响，并视察动脉瘤的丰裕情况。在导入GDC时经常会遇到阻力，通常是微导管开口处遇到已导入的弹簧圈或动脉瘤壁。这时将微导管稍回撤再推进GDC。动脉瘤的栓塞尺度：（1）动脉瘤不显影而载瘤动脉不受影响；（2）栓塞后动脉瘤小泡不再显影；（3）弹簧圈的置入尽可能弥漫满动脉瘤。搪塞瘤颈较宽的动脉瘤，由于弹簧圈导入时较易突出瘤腔至载瘤动脉，在栓塞历程中需要一项特别的技能，即在导入弹簧圈时，在动脉瘤开口处的载瘤动脉内丰裕一个球囊以闭塞动脉瘤口，警备弹簧圈突至载瘤动脉，即瘤颈成形术。颈内动脉动脉瘤，选用Balt球囊，将球囊用细线绑在Track-18或Track-10导管头端，做成一个不行脱球囊导管。另一侧股动脉穿刺，置入7F或8F导管鞘，球囊经7F或8F扶引导管导入。因在颈内动脉中需插入2根扶引导管，故议决GDC的扶引导管应选用较细的型号，本组较多采用的是5F扶引导管。当动脉瘤在基底动脉顶部，瘤颈较宽的，为警备弹簧圈影响大脑后动脉，偶然需用二根球囊导管行瘤颈成形术。但由于椎动脉相对较细，本组采用Fas-Stealth单腔阀门球囊导管，双侧股动脉穿刺，一侧肱动脉穿刺，采用4F或5F扶引导管，左侧椎动脉插入二根扶引导管，议决右侧肱动脉将一根扶引导管插入右侧椎动脉。当弹簧圈靠近动脉瘤时，将球囊丰裕，闭塞动脉瘤口并开始计时，导入弹簧圈后，泄掉球囊，球囊的丰裕时间尽可能短，一样平常不凌驾60s，视察弹簧圈的位置和形状，正侧位造影证实得意后再行电熔断。
1.4术后处理术后通例以低分子肝素静滴7d。搪塞宽颈动脉瘤，术后予满身肝素化3d，同时监测凝血时间，使之连结在200～300s。这类患者在停用肝素化后予恒久口服华法令或小剂量阿司匹林。6例在栓塞竣事后即行腰椎穿刺置管一连引流，2例行脑室外引流。腰椎穿刺置管在透视下操作，尽可能将管头靠近颅腔。其中7例在术后次日，经引流管注入构造型纤溶酶原激活剂（t-PA）2mg，夹管1h后再放开引流。凭据复查CT表现的蛛网膜下腔积血情况和引流出的脑脊液情况椎管内注射t-PA，每天2mg，可一连用4d。栓塞术后通例立刻行CT检查。术后2周、3个月、1年行脑血管造影随访。
1.5并发症处理SAH后脑血管痉挛是紧张的并发症。本组有4例行球囊血管扩张术。用Track-18或Track-10微导管，前端用细丝线缚一个Balt球囊，球囊顶端用无孔细针穿一小孔，自制成带孔球囊导管。经7F或8F扶引导管将球囊送至痉挛部位，注入用生理盐水稀释的盐酸婴粟碱以扩张动脉。
2结果
2.1疗效本组栓塞术后当时动脉瘤腔完全闭塞的16例（59.5%）；栓塞达90%以上的7例（25.9%）；栓塞在70%～90%的4例（14.8%）。2周后造影复查无显着厘革。有显着的小泡19例中，栓塞术后当时小泡已消散的17例(89.5%)；另2例术后当时小泡仍显影，但已有造影剂永劫间滞留，2周后造影复查小泡已消散。本组无1例孕育发生载瘤动脉或相近动脉栓塞。4例在术中出现弹簧圈突入载瘤动脉，其中2例突出部份短于3mm，经术后抗凝治疗未出现症状；另2例因突出较长，用鹅颈血管内异物取出器取出突出之弹簧圈后，再加以动脉瘤颈成形术完成了栓塞治疗，并制止了弹簧圈的突出。本组在全部栓塞操作历程中，未孕育发生动脉瘤破碎。
2.2并发症本组6例脑血管造影证实孕育发生血管痉挛致出现神经功效缺失症状,均孕育发生在发病后3～7d。其中4例行球囊血管扩张术，4例中有2例殒命；另2例因侧枝循环尚可，未行球囊扩张术。
2.3随访19例术后随访1年，5例随访3个月，3例在术后2周内殒命。无1例孕育发生再出血。17例规复良好，无神经功效缺失症状；5例残留轻度神经功效缺失症状；2例有紧张的功效停滞。殒命3例，其中1例因基底动脉顶端动脉瘤破碎出血致脑干受损而于发病后3d殒命；另2例死于紧张的动脉痉挛,本组殒命率11％。
3讨论
颅内动脉瘤破碎后的2周是殒命和病残的高峰期，重要缘故原由是由于动脉瘤破碎时形成的脑内血肿、SAH后的血管痉挛和动脉瘤的再次出血［1，2］。有人报道首次SAH后2周内，若不积极治疗，有20%～30%可孕育发生再出血，再出血的殒命率高达70%以上［3］。若不对动脉瘤举行积极处理，也无法有用地防治脑血管痉挛，因此我们倾向于早期积极治疗。然而，搪塞SAH后临床情况较差，尤其是Hunt和Hess分级IV～V级的患者，行开颅手术的临床预后极差［4］。有些患者由于原有其他体系的疾病，不能耐受开颅手术或全麻。有的动脉瘤位于手术困难的部位，比喻高位的基底动脉顶端动脉瘤。可脱弹簧圈的应用使动脉瘤的治疗指证孕育发生了很大的厘革［5］。本组选择病例的尺度多为不适当行开颅手术的，这也是本组病例中后循环动脉瘤较多（13例，48%），SAH的分级较差的缘故原由。
由于本组病例均选用分级较低或满身情况不适当手术的患者且多为手术困难部位的动脉瘤，因此本组的手术殒命率达11%，与手术夹闭殒命率无可比。动脉瘤的栓塞并发症为术中动脉瘤的穿通破碎、血凝块引起脑梗死及载瘤动脉的闭塞［6］。
搪塞SAH后的动脉瘤，尤其是小动脉瘤，在微导管导入动脉瘤腔历程中，应当只管即便制止导丝凌驾微导管的头端，绝对制止微导丝与动脉瘤小泡的打仗。为制止弹簧圈的太甚挤压导致动脉瘤破碎，在栓塞时不要强求完美，即便动脉瘤颈残留，也可留待择期再次栓塞手术或择期动脉瘤夹闭术。本组1例栓塞70％的患者，6个月后复查示弹簧圈压缩，再次行栓塞术将动脉瘤完全闭塞。一旦术中出现动脉瘤的穿通破碎，应立刻中和肝素，尽快继续完成栓塞以堵塞破碎口。动脉瘤栓塞术后的脑梗死多见于宽颈动脉瘤栓塞术后有少许瘤颈残留的患者，这可能是由于残留的瘤颈处血栓的生长，血凝块脱落进入脑动脉所引起。现在的对策是术后短期的肝素化和恒久的阿司匹林治疗［6］。另一重要因素是SAH后紧张的脑血管痉挛导致脑梗死，本组2例有紧张功效停滞的可能与上述因素有关。
椎动脉的夹层动脉瘤开颅手术处理较为困难。在栓塞动脉瘤的同时，载瘤动脉也被栓塞。由于夹层动脉瘤通常导致动脉管腔变窄，球囊无法到位，而用GDC可以将弹簧圈置于动脉瘤的最远端，以警备动脉瘤的末梢端残留而袒露于侧枝血流的打击，造成再次破碎出血。
脑血管痉挛是SAH后紧张的并发症。40%～70%的SAH患者会出现脑血管痉挛，20%～30%会出现神经缺失症状［7］。有报道以为SAH后48～72h内扫除蛛网膜下腔的积血可预防脑血管痉挛。已有许多报道证明鞘内注射t-PA能有用地预防脑血管痉挛［8］，但可引起硬脑膜下血肿、手术区渗血、脑室内出血等并发症，我们以为这些并发症多与直接手术有关。采用血管内手术团结鞘内注射t-PA，能显着淘汰并发症的孕育发生［9］。为了制止t-PA引起动脉瘤的再出血，我们选择动脉瘤完全栓塞或基本完全栓塞的病例才使用t-PA。本组有6例在栓塞术后行鞘内注射t-PA，无1例孕育发生有症状的血管痉挛。
【基金项目】上海市卫生局重大课题脑血管病防治研究(98ZB003)
【作者简介】陈左权（1967～），男(汉族)，主治医师
【作者单元】陈左权（第二军医大学长征医院神经外科,上海200003）
朱诚（第二军医大学长征医院神经外科,上海200003）
白如林（第二军医大学长征医院神经外科,上海200003）
张光霁（第二军医大学长征医院神经外科,上海200003）
高桥明（日本仙台广南医院血管内神经外科）
江面正幸（日本仙台广南医院血管内神经外科）
【参考文献】
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摘要目的：总结27例以电解可脱弹簧圈（GDC）急诊栓塞破碎动脉瘤的领会。要领：自觉蛛网膜下腔出血患者27例。女17例，男10例，年岁40～85岁。25例在急SAH发病12h老手GDC动脉瘤栓塞。动脉瘤的巨细为3～22mm。6例动脉瘤颈较宽的患者行瘤颈成形术。术后通例赐与低分子肝素7d。7名患者GDC栓塞后鞘内赐与t-PA.效果：动脉瘤栓塞后随访3个月到1年，无1例孕育发生再出血。规复良好17例，中等5例，2例规复差，3例殒命。有6例孕育发生血管痉挛。结论：用GDC急诊栓塞为治疗破碎动脉瘤开拓了新途径。
要害词：电解可脱弹簧；动脉瘤；栓塞；蛛网膜下腔出血
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