[摘要]医疗保险制度是一项国家维护公民健康、促进社会发展的社会保障制度，医保基金和财务管理是确保该制度稳定运行的基础。医保财务管理中的重要组成部分之一是医保定点医院的财务管理，而医保定点医院的财务管理是医疗保险改革的关键。做好新形势下医保定点医院财务管理工作，对提高医保整体效益，增强医保的凝聚力和生命力具有十分重要的意义。
[关键词]医保定点医院；财务管理；内控机制；人员素质；财务控制
[中图分类号]R-0；F234.4 [文献标识码]A [文章编号]1672-2728(2010)11-0039-02
医保定点医院财务管理的主要原则是保障基本医疗、鼓励节约、减少浪费，这就要求医保定点医院必须按照因病施治、合理检查、合理用药、合理收费等基本要求进行医疗活动，只有这样才能跟上市场经济发展的步伐，适应新医疗体制的改革，满足社会和人民健康的需要。笔者以在泉州市医保定点医院财务管理工作中的实践经验，对医保定点医院财务管理中存在的问题加以剖析，并提出改革的相关措施和建议，以期能对促进医保工作和谐、稳步的健康发展，构建和谐的医保关系有所裨益。
一、存在问题
1.医保基金运行监管不严。监管机制有待提高。医保基金的支付大部分是通过定点医院支付，因此，对定点医院的医保财务监管尤为重要。医疗科负责定点医院医保运行监管，由于参保人数不断增加，险种不断扩大，基金结算日益加大，大部分医疗人员只是忙于日常的零星医疗费用报支工作，很少有时问对定点医院的医疗费用进行日常监控，以致出现有的定点单位冒名住院、挂空床，非医保医疗项目套取医保医疗项目，医保医疗项目数据库对应不准确，医疗分解收费、重复收费，从而造成了大量医疗保险基金损失。
2.医保次均测算方法不科学、数据不准确。虽然医保中心每年都与定点医院签订服务合同，规定次均住院日、次均住院费用、次均门诊费用等考核指标，但在测定预算过程中，对医保次均预算管理的重要性重视程度不够，对次均预算只是停留在3年的平均数上，忽视重大因素如扩大医保医疗项目数据库、各定点医院的业务专科情况、医院的等级情况等，导致编制出来的预算往往缺乏科学性、可操作性；同时也缺乏有效的监管，造成次均测算严重偏离事实的后果，导致对定点医院的考核形同虚设，影响医疗保险管理的顺利进行。
3.医疗保险政策宣传不够。医保定点医疗单位的医保政策宣传不但要靠医院的领导、医院的医保科，同时也需要全体医保中心人员的齐心协力。由于对医疗保险政策宣传不够，部分医生开处方时，开大方，开大量非医保项目，开医药代表的促销药品，获取私利，有部分医院的药品销售收入占业务收入的比例大于50％，形成以药养医，影响广大参保人员的利益。有的定点医院甚至违反医保政策，编造假住院以骗取医保基金；有的卫生院则是管理混乱，非医保药品项目可以换取医保药品，重复收费，分解收费，巧立名目获取医保基金。
4.财务控制和分析体系薄弱。多数医保中心的财务人员习惯于把大量的工作用于记账、报账，很少对医保的收支活动情况进行深入、细致、可行性的分析，对定点医院的医疗活动不知如何监控管理。医保财务人员缺乏管理性思考，对医保的财务处理仅仅反映在医疗费用的收支结果，而不能反映定点医院经营活动的具体细节，缺少对基金财务收支情况的深入剖析，使管理不能科学有效地进行。如果医保财务控制不能在医保财务管理中发挥保障基金医疗、鼓励节约、减少浪费的作用，就会严重阻碍医保中心管理者决策的科学性和及时陛，造成决策的失误，影响医疗保险制度整体的良性发展。
二、管理对策
1.建立高效的财务内控机制。高效的财务监督管理组织机构是确保财务内控机制顺利实现的前提。医疗科负责参保人员和各定点医疗机构医疗费用的结报和审核；财务科负责医疗、工伤、生育保险基金的二次审核和拨付，防止某一部门权力过于集中，达到了内部牵制的目的。此外，应设立财务稽核审计科，专门负责对各项基金的业务运行、财务结算进行监督管理，定期不定期地组织对征收核定、业务经办、财务拨付等程序的审查，包括对参保人员缴费基数的审核、对医疗费用零星报销支付的审核、对定点医疗机构有无骗保和套保行为的审核、对基金支付是否符合程序和制度的审核以及对医保定点医院采取日常审查、抽查与实地检查相结合的方式，保证医保基金的安全完整。
2.建立有效的财务数据分析机制，逐步实行按单病种支付。随着医疗保险制度的深入实施，应注意基础数据的收集与整理，建立财务数据的定期分析、报告机制，定期全方位、多角度地分析基金运行情况。新的医疗保险制度提倡的是基本医疗和基本用药，针对个别确实需要花更多的钱才能医治的患者给予更多的帮助，比如特病管理和单病种管理等等。而即使就是针对特病和单病种管理也存在不同病人区别对待的原则，如定额核定给付原则，针对各种病人患病的程度给付不同的定额。医保中心在核定不同患者需要救治的情况时，应作大量细致的调查工作，比如癌症病人、手术病人，应逐步实行单病种支付，对于节约的全额奖励给定点医院，超出定额的定点医院负担70％，医保中心负担30％，这样能够鼓励医院合理用药、合理医治，减少开大方、开人情方、拿药品回扣等不良现象的发生。
3.运用计算机系统进行财务指标分析。根据医疗保险统计和日常管理的实际需要，利用计算机系统对定点医院进行费用分析，将医疗保险的待遇进行对比分析，参保人员的报销比例过高或过低，系统都会自动筛选出来，财务人员再根据筛选结果进行分析论证，实现对定点医院的违规行为在第一时间发现，违规行为在第一时间告知，违规费用在第一时间扣除，为医疗费用稽核指明方向，使费用稽核更加有的放矢。如利用计算机对药品的销售情况进行排名，并对药品销售排列前10名进行审核论证，对属于厂家促销又治疗效果不明显的药品，将其剔除出医保药品目录；对重复收取医疗费用或分解收费的，计算机自动查出，拒绝支付医保基金。
4.加强财务人员业务培训。参与决策管理。要加强医保财务管理队伍的建设，必须配备相应的会计专业技术人员，不断提高财务管理人员的思想政治素质、综合业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起诚实守信、遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制违法、违规和违纪行为。通过相应的技能培训提高医保理论水平和财务专业知识，发挥对财务信息和管理信息熟悉的优势，对相关决策进行分析研究，提出可行性报告，为医保的运行决策服务。
5.加强稽查管理。降低医疗费用。对定点医院的财务应加强稽查管理，财务人员应全面参与费用的稽核与控制，充分发挥自身的财务专长，通过指标监控和分析，对出现的不正常的苗头及时进行稽查，使费用控制关口前移，扭转以往财务监督均为事后监督的弊端，改为事前预警和事中控制，并将稽查分为重点指标稽查、重点人群稽查、重点医疗机构稽查、重点病种稽查4类。对发现异常的单位进行重点稽查，在实施稽查中，重点对上年度考核得分较低以及医院日常管理比较混乱的定点医院进行检查，并对各项费用指标进行实时监控，对非医保支付范围对象的重点稽查，如工伤、交通事故、打架、斗殴、酗酒、女职工生育等发生的费用进行稽查。
6.加大处罚力度，保证基本医疗管理的健康发展。通过日常检查和重点稽查，查处一些违规行为，对查出的问题及时与医院医保科沟通，如果是医生或医院管理引起的，一经查实，实行以一罚十的处罚措施。泉州市2009年稽核剔除不合理医疗费用206.59万元，与2008年的157.74万元相比较，增加了48.85万元，增长率为30.97％。这一系列的举措促使医生及医院严格按照基本医疗规程办事，保证了基本医疗管理的健康发展。
总而言之，医保定点医院的财务管理是一项复杂而又艰巨的工程，医保中心的工作人员必须加强对医保定点医院财务管理的日常检查，建立高效的财务内控机制，使医保定点医院的财务管理走上合理化、规范化的道路，促进医院的健康发展。
[参考文献]
[1]王建国，等，浅谈定点医院医保财务管理的改革措施[J]，劳动保障世界，2009，(10).
[2]张迎红，加强内控建立医保基金财务管理机制[J]，中国集体经济,2010，(1).
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