▎藥明康德/報導

今年10月23日，渤健（Biogen）和衛材（Eisai）公司聯合宣布，計劃在明年向FDA遞交β澱粉樣蛋白（β-amyloid）抗體aducanumab的生物製品申請（BLA），治療早期阿爾茨海默病（AD）患者。 而在今年3月，渤健和衛材曾經宣布，由於獨立數據監督委員會認為aducanumab達到預期療效的可能性很小，終止aducanumab的3期臨床試驗。這一“驚天逆轉”的消息一出，可謂“一石激起千層浪”，引起了業界和大眾的廣泛熱議。 自2003年以來，美國FDA尚未批准任何AD新藥，aducanumab的“起死回生”無疑為成千上萬的AD患者帶來了一線曙光 。

渤健在10月23日召開的電話會議上公佈了對aducanumab在兩項3期臨床試驗（EMERGE和ENGAGE）中試驗數據的分析結果，然而這些數據讓業內專家非常困惑。因為aducanumab在兩項設計相同的3期臨床試驗中獲得了截然相反的試驗結果。是什麼原因導致了aducanumab在兩項試驗中的表現大相徑庭？渤健在10月23日公佈的數據並沒有給出令人信服的解釋。

今日，渤健在第12屆阿爾茨海默病臨床試驗（12th Clinical Trials on Alzheimer's Disease, CTAD）會議上公佈了大家期盼已久， 萬眾矚目的aducanumab在EMERGE和ENGAGE臨床試驗中獲得的詳細試驗結果。在今天的這篇文章裡，藥明康德內容團隊將結合媒體報導和渤健的報告PPT文件，與讀者分享對aducanumab詳細數據的深度解讀。

EMERGE和ENGAGE臨床試驗結果不同是由於什麼原因？

渤健在10月23日公佈的數據中，最令人驚訝的恐怕就是EMERGE和ENGAGE兩項理論上設計完全相同的臨床試驗，卻得出了完全不同的結果。在EMERGE臨床試驗中，接受高劑量aducanumab治療的患者組，衡量認知能力的CDR-SB評分降低22%（評分降低意味著疾病症狀惡化速度減緩），而在ENGAGE臨床試驗中，同樣接受高劑量aducanumab治療的患者組CDR-SB評分反而升高了2%。那麼這兩組患者接受的治療有什麼不同麼？

▲EMERGE和ENGAGE臨床試驗主要和次要終點數據，紅框為高劑量組CDR-SB評分變化（圖片來源：參考資料[1]）

這要從這兩項試驗的臨床設計談起。參加臨床試驗的AD患者可以被分為兩類，一類患者攜帶稱為ApoE ε4的等位基因（ApoE ε4+），而另一類患者不攜帶ApoE ε4等位基因（ ApoE ε4-）。編碼ApoE蛋白的等位基因在人群中有三大類型，分別為ApoE ε4，ApoE ε3，和ApoE ε2。攜帶ApoE ε4的群體患上AD的風險比其他群體來講顯著升高。

同時，渤健的前期試驗結果表明，ApoE ε4+患者在接受aducanumab治療時更容易出現一種名為ARIA的副作用。 ARIA的全名是澱粉樣蛋白相關成像異常（amyloid associated imaging abnormality），這可能是大腦水腫或微出血的跡象。由於這一副作用，ApoE ε4+患者在最初的試驗設計中，接受的aducanumab最高劑量為6 mg/kg。而不攜帶ApoE ε4的患者可以接受的最高劑量為10 mg/kg。就是說，在同一個高劑量組裡，根據患者是否攜帶ApoE ε4，他們接受的aducanumab劑量是不同的。

▲EMERGE和ENGAGE給藥流程（圖片來源：參考資料[1]）

在2017年3月，渤健對試驗流程進行了更改，根據對ARIA的研究，渤健發現這一副作用對患者的健康影響並不大，因此更新的試驗流程（Protocol Version 4, Pv4）中，攜帶ApoE ε4的患者也可以接受最高劑量為10 mg/kg的aducanumab的治療。這意味著，在高劑量組中，攜帶ApoE ε4的患者接受的aducanumab劑量並不統一，有的患者可能接受的是6 mg/kg，而其它患者接受的是10 mg/kg。

▲渤健對試驗流程的更改（圖片來源：參考資料[1]）

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而由於EMERGE和ENGAGE兩項試驗招募患者的速度不同，導致了在高劑量組中，真正接受了10 mg/kg的aducanumab治療的患者比例有顯著差別。在試驗流程更改之前，在EMERGE的高劑量組中，只有21%的患者能夠接受14次10 mg/kg的治療。而在ENGAGE的高劑量組中，這一患者群的比例下降到15%。這是這兩組患者之間的一個重要不同之處。

▲在Pv4之前，EMERGE和ENGAGE高劑量組中患者接受的治療數據圖，藍色代表接受10 mg/kg的aducanumab注射（圖片來源：參考資料[1]）

新試驗流程下入組的患者群中，EMERGE和ENGAGE試驗數據相似

在新的試驗流程下（Post-PV4），入組患者能夠接受10 mg/kg的高劑量aducanumab治療的比例顯著升高，EMERGE組中51%的患者在整個臨床試驗中能夠接受14次10 mg/kg的治療，而ENGAGE組中47%的患者能夠接受14次10 mg/kg的治療。

▲Pv4之後，EMERGE和ENGAGE高劑量組中患者接受的治療數據圖，藍色代表接受10 mg/kg的aducanumab注射（圖片來源：參考資料[1]）

如果我們聚焦於這些有更大機率接受最高劑量aducanumab治療的患者亞群，那麼數據分析發現，EMERGE和ENGAGE臨床試驗的數據非常類似。在新試驗流程下入組的患者中，EMERGE和ENGAGE試驗中高劑量組患者的CDR-SB分數分別下降了30%和27%。這些數據表明，在EMERGE和ENGAGE組中，持續接受10 mg/kg劑量的aducanumab治療的患者能夠獲得一致的疾病症狀緩解。

▲Post-Pv4患者群的CDR-SB分數的改善在兩組臨床試驗中相似（圖片來源：參考資料[1]）

眾多疑問有待解決

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Aducanumab的詳細結果顯示，如果患者能夠持續接受10 mg/kg的高劑量aducanumab的治療，那麼他們認知能力的下降能夠得到改善。這並不意味著患者的認知能力得到了改善，而是下降的速度減慢了。不過對於AD患者來說，這有著非常重要的意義。參與這一臨床試驗的研究員之一，多倫多記憶項目（Toronto Memory Program）的醫學主任Sharon Cohen博士說：“這意味著對於輕度患者來說，他們有更多時間能夠自理，他們能夠工作、購物、旅行…對於AD患者來說，最令人擔憂的就是生活無法自理，我認為，這種改善對我們的患者來說非常重要，遠遠超過記憶測試中評分的改變數值。”

渤健計劃在明年年初向FDA遞交監管申請，同時，該公司將重新啟動終止的3期臨床試驗，讓參加EMERGE和ENAGE試驗的患者重新開始接受aducanumab的治療。

不過，即便公佈了aducanumab的詳細結果，仍有很多與aducanumab相關的疑問尚未得到解答。例如：

Aducanumab對不攜帶ApoE ε4的AD患者的療效如何？

渤健公佈的數據中並沒有將患者的療效按照是否攜帶ApoE ε4分類。 由於Pv4的改變是讓攜帶ApoE ε4的患者能夠使用更高劑量的aducanumab，這意味著Pv4帶來的正面影響可能是由於ApoE ε4陽性患者的症狀改善造成的。那麼高劑量的aducanumab對不攜帶ApoE ε4的患者是否有同樣的療效？從FDA審批的角度，這將決定aducanumab適用患者群的大小。

Aducanumab的副作用是否會影響它的批准？

ARIA是β澱粉樣蛋白抗體類藥物在臨床試驗中出現的常見副作用。在渤健公佈的詳細數據中，接受高劑量aducanumab治療的患者中，~35%的患者出現ARIA相關的大腦水腫（ARIA-E），~18%到22.7%的患者出現ARIA相關的微出血（ARIA-H）。由於FDA在審評aducanumab的監管申請時將衡量它的療效與風險比，因此ARIA事件的出現頻率和嚴重程度也成為大家關心的問題。不過渤健表示，大多數出現ARIA的患者沒有表現出明顯症狀，沒有患者因為出現ARIA而死亡。而且隨著更多這類藥物臨床試驗的進行，醫護人員現在對ARIA的控製手段更為成熟，所以它可能不再會成為限制治療的因素。

▲Aducanumab的ARIA副作用信息（圖片來源：參考資料[1]）

渤健是否需要進行一項新的臨床試驗？

對有機會持續接受10 mg/kg劑量aducanumab治療的患者亞組分析雖然在EMERGE和ENGAGE臨床試驗中表現出一致的療效，但是這是對試驗的一個亞組的事後分析。 Baird公司的分析師Brian Skorney先生表示，“我們認為這一分析應該被看做一個生成假說的探索。想要真正確定（高劑量aducanumab治療）的療效，渤健需要進行一項新的前瞻性臨床試驗。”

對此，渤健公司聲明，該公司將尊重科學，並且遵從FDA的審評機制和決定。不過再進行一項臨床試驗可能需要花費3-5年的時間，對於急迫期待新藥改善疾病症狀的患者來說，這將是漫長的等待。

誠然，再詳細的數據也無法回答大家心中最重要的疑問，那就是這款在研療法能否得到FDA的批准上市。渤健表示，盡快遞交監管申請將是該公司的首要任務，aducanumab的前景如何，讓我們拭目以待。

點擊文末“閱讀全文/Read More”即可下載渤健匯報aducanumab詳細結果的PPT。

參考資料：
[1] EMERGE and ENGAGE Topline Results: Two Phase 3 Studies to Evaluate Aducanumab in Patients With Early Alzheimer's Disease. Retrieved December 5, 2019. From http://investors.biogen. com/static-files/ddd45672-9c7e-4c99-8a06-3b557697c06f
[2] Biogen Plans Regulatory Filing for aducanumab in Early Alzheimer's Disease. Retrieved December 4, 2019, from https://biogenalzheimers.com/
[3] BIOGEN PLANS REGULATORY FILING FOR ADUCANUMAB IN ALZHEIMER'S DISEASE BASED ON NEW ANALYSIS OF LARGER DATASET FROM PHASE 3 STUDIES. Retrieved December 4, 2019, from http://investors.biogen.com/news-releases/news-release-details /biogen-plans-regulatory-filing-aducanumab-alzheimers-disease
[4] 4 questions key to making sense of new data on Biogen's resurrected Alzheimer's drug. Retrieved December 4, 2019, from https://www.statnews. com/2019/12/04/4-questions-key-to-making-sense-of-new-data-on-biogens-resurrected-alzheimers-drug/
[5] Aducanumab Update. Retrieved December 4, 2019 , from http://investors.biogen.com/static-files/5a31a1e3-4fbb-4165-921a-f0ccb1d64b65
[6] Skeptics pounce as Biogen details positive subgroup analysis on aducanumab — and both sides are digging in. Retrieved December 5, 2019, from https://endpts.com/skeptics-pounce-as-biogen-details-positive-subgroup-analysis-on-aducanumab-and-both-sides-are-digging-in/
[ 7] Detailed data on Biogen's resurrected Alzheimer's drug raise more questions than answers. Retrieved December 5, 2019, from https://www.statnews.com/2019/12/05/detailed-data-on-biogens-resurrected-alzheimers- drug-raise-more-questions-than-answers/

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