【关键词】:化学感受器;麻醉
【中图分类号】R735.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-189-1
资料患者,男,65岁,体重55公斤,因消瘦乏力三个月入院。查体:体温36.4脉搏117呼吸19血压120/75 mmHg到168/80 mmHg(入院后一周内多次测量)心界正常,律齐,各瓣膜区无病理性杂音,腹软无压痛。CT:腹膜后平肾下极腹主动脉左侧肿瘤.超声:主动脉瓣退行性改变、左室舒张功能减低、左室收缩功能正常、左侧腹腔实质包块血流丰富。胸片:右肺上野陈旧病变可能大。心电图:右房增大、窦性心动过速。动态心电图:窦性节律54到117次/分,平均72次/分,偶发房早,成对房早,ST改变。否认高血压、冠心病和糖尿病病史。实验室检查:尿常规:蛋白质微量、葡萄糖++++。血糖:15.75mmol/L。尿素氮:9.35 mmol/L。糖化血红蛋白637(正常值115-222)。甲功正常。凝血正常。电解质正常。术前诊断为:腹膜后肿物。拟全麻下行开腹探察术。无术前用药。
入手术室后,患者脸色红并显激动,自诉晨起后与人争执。常规监测并开放静脉通路。袖带压示220/120mmHg,心率65次/分,脉搏氧饱和度98%。因血压过高,与外科医生商议,考虑其平时监护血压维持尚可,入室后可能因紧张和早晨情绪激动导致血压过高,因此麻醉手术照常。静脉注射眯唑安定2mg和佩尔地平2mg2次后行左挠动脉穿刺置管测压。直接动脉压160/80mmHg开始麻醉诱导。静脉注射依托咪酯20mg、芬太尼0.3mg、维库溴铵8mg和利多卡因60mg,气管插管后行机械通气,调整参数保持EtCO230到35mmHg。选择右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管。术中应用2-3%异氟醚、持续静注瑞芬太尼0.8-1.2mg/h并间断注射维库溴铵、芬太尼维持麻醉。手术开始后虽经加深麻醉血压仍不平稳,高达180/110mmHg左右,同时心率也升至110次/分,此时考虑患者情况符合化学感受器瘤表现,故开始静滴酚妥拉明。术中探察见肿瘤约4×6厘米大小,平肾动脉水平与腹主动脉关系密切。在切除过程中反复出现血压升高心率增快,应用酚妥拉明和艾司洛尔控制。分离肿瘤与腹主动脉过程中,血压突然下降,考虑肿瘤静脉结扎,立即停用酚妥拉明并开始静滴去甲肾上腺素,血压一过低至70/40mmHg。此后一直静滴去甲肾上腺素维持血压,并快速输血输液扩容。手术持续2小时,术终送入PACU继续观察并予止痛治疗和逐渐减少去甲肾上腺素直至停用。1小时后患者完全清醒并恢复足够肌力拔除气管导管。观察无疼痛恶心血动学平稳送回普通病房。病理检查为化学感受器瘤。术后刀口按期愈合,10天出院。
讨论化学感受器瘤常见于肾上腺,又称嗜铬细胞瘤,因其术前术中和术后造成巨大血动学波动,使麻醉医师难于管理,但近年来随着对这个疾病的认识加深,经过严格的术前准备和术中管理,已经能够保证患者术中术后安全。但极少部分化学感受器瘤生长于肾上腺外,如果术前症状不明显常难以明确诊断,给术中管理带来一定风险。
教训与体会本例麻醉教训与体会:术前看病人忽略了其血压和心率波动较大和血糖异常的特点,把术前血压异常升高简单理解为有原发性高血压、糖尿病和紧张所至,直到患者血压随经处理仍反复升高才意识到可能是肿瘤原因。此时及时按照嗜铬细胞瘤处理原则给予治疗,因肿瘤不规则且与腹主动脉关系密切,手术难度大,很难及时判断出何时阻断肿瘤静脉,因此提前准备好去甲肾上腺素,一旦观察到血压下降趋势,立即给予去甲肾上腺素静滴并在术中持续扩容。经过及时正确处理,患者预后良好。本例麻醉提醒我们,诊断不明确的腹部肿瘤伴有血压和心率波动较大和血糖异常的特点应警惕化学感受器瘤的存在,应于外科医生协调明确诊断并给予相应处理。
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